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                                *藥品名稱
                                
                                    
                                
                                批號
                                
                                    
                                
                                規格
                                
                                    
                                
                            
            
                            
            
                                購買地址
                                
                                    
                                
                            
            
                            
            
                                *患者姓名
                                
                                    
                                
                                年齡
                                
                                    
                                
                                身高體重
                                
                                    
                                
                            
            
                            
            
                                服用時間
                                
                                   
											
                                
                            
            
                            
            
                                不良反應發生時間
                                
                                   
										
                                
                            
            
                            
            
                                *不良反應癥狀
                                
                                    
                                
                            
            
                            
            
                                不良反應發生概況
                                
                                    
                                
                            
            
                            
            
                        
            
                        
            
                        
                    
            
                
            
                
                
            
            
            
            
            
        
            
        

            

            
    

            


            
    
            
        
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