央視力挺“三明模式”+“兩票制”

醫藥網12月28日訊　連續第三日，央視利用專題時間報道藥價和醫改——這一次，隆重推出的是三明。
 
12月26日晚，央視《焦點訪談》播出《“三醫聯動”向醫療痼疾開刀》，介紹了正在福建三明進行中的三醫聯動改革。
 
此前兩天，央視分別以專題新聞報道了《高回扣下的高藥價》、《向高價醫療耗材說不》，第三波報道從輿論監督轉向正面宣傳，三明模式所探索的“兩票制”，以及作為“三醫聯動的改革探索”成績和地位被這一系列對比報道再次強調。
 
而在此輪“重火力”連續報道之下，三明模式向全國的全面推開或許已經近在眼前。
 
“‘騰籠換鳥’讓醫院的收入結構發生了大幅度變化。以三明市將樂縣醫院為例，改革前，藥品耗材收入占總收入的六成左右，醫務性收入只占四成。到2015年，這一比例則顛倒為四六開。2016年1到11月份，醫務性收入進一步上升到71.1%。伴隨著收入結構的調整，三明市對醫務人員的薪酬制度也進行了顛覆式的改革，推行全員目標年薪制，舊有的逐利機制被徹底廢除。“——節目強調。
 
事實上，此前三明模式已經多次在《新聞聯播》播出介紹，主管部門也多次發聲支持三明模式并將其推向全國。
 
2016年4月，國家衛計委就2015年深化醫改工作進展和2016年深化醫改重點工作任務舉行醫改專題新聞發布會，國務院醫改辦專職副主任、國家衛計委體改司司長梁萬年表示，城市公立醫院改革從17個、到去年底100個試點——其中，“三醫聯動”的改革，比如福建的三明市的經驗是可圈可點的，衛計委認為要在全國推廣。
 
11月8日，中央辦公廳、國務院辦公廳又轉發了《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》，核心內容就是推廣各地醫改試點中總結出來的“8個方面、24條經驗”，這些經驗來自福建省三明市，以及江蘇、安徽、福建、青海等，其中“福建省三明市”被單列出來，并放在了最前面，三明模式之于醫改的重要地位，不言而喻。
 
這樣明確的信號釋放下，對藥企來說，流通環節被大幅擠掉水分勢必躲不過去，在目前中標價已經被擠壓的狀況下，進一步的價格縮水也是一定，競爭激烈缺乏核心產品競爭力的藥企將成為最先被波及的群體，細分領域的競爭將加劇，行業座次格局也將重新分配。
 
以下為央視網整理的26日《焦點訪談》內容：
 
近三年來，中央全面深化改革領導小組有六次會議都曾聚焦醫藥衛生體制改革。對于人民群眾格外關心的醫藥衛生問題專門出臺了五份文件。2015年年底，更是明確提出要推動實現“三醫聯動”，就是醫改頂層設計的新思路，醫療、醫保、醫藥的聯動改革成為關鍵。福建三明在早些時候就開展了三醫聯動的基層改革探索實踐，三醫之間聯動什么？如何聯動？如何解決群眾關心的看病就醫中的突出問題呢？
 
在福建省三明市將樂縣醫院，黃林新醫生正在做一臺骨科手術。三明進行的醫改到底改變了些什么？先來看看圍繞這臺手術的三個價格變化，第一個是手術用的耗材——用于固定的髓內釘。醫生：“過去耗材是平均17000元左右，現在大概是9500元到9700元。”
 
第二個數字，來看看醫生的手術費有沒有變化。醫生：“過去這項手術的費用是一千四百多，現在是兩千零幾，提高了45%的手術費用。”
 
第三個數字，當然也是老百姓最關心的，那就是全部算下來，患者要從自己腰包里掏出來的錢是多了還是少了呢？醫生：“原來患者自付12000元，現在自付6000元。"
 
從這些數字上看，耗材的價格降了，醫生的勞動比以前值錢了，患者的負擔減輕了。雖然不同的患者因為病情不一樣，用的藥不一樣，數據未必都一樣，但這樣的變化方向卻是改革前不可能出現的。曾經，三明市也和全國大多數地方一樣躲不開這三個字：看病貴。
 
為什么看病越來越貴？三明認為，這其中最主要的矛盾就是藥價中的水分太高，利益鏈條太長。
 
一般情況下，走醫院銷售途徑的藥品和耗材出廠后，會經過全國總代——省代——區代——臨床代表，最后用于患者。除了各環節層層加價，在各地的招標中，銷售方往往還要把藥價中的水分留足了，以騰出空間給醫生回扣。當然，不是所有藥品都有回扣，更不是所有醫生都在賺回扣，但是，這種現象在全國卻有一定的普遍性。藥價高了，最終花錢買單的是誰呢？一是醫保基金，再就是患者的自費部分。可是負責招標定價的不用買單，買單的這兩方卻都管不了藥價，而對于醫院來說，藥價高并不會增加成本。相反，基于改革前的工資制度，賣的藥越貴、越多，越會增加醫院和醫生的收入。
 
在藥價的利益鏈條和不合理的體制機制綜合作用下，藥價越來越貴，患者和醫保基金的負擔也越來越重。三明市2010年實行職工醫保的全市統籌，當年就收不抵支1.4億，第二年更是上升到2.08億，還欠了醫院1700多萬。問題倒逼改革，三明的思路就是，既然醫藥、醫保、醫療的問題是相互作用的，就必須聯動起來改革，而且要先拿政府管理體制開刀。
 
拿藥品來舉例，藥品出廠價歸物價局管，進入醫院前的藥品招標歸衛計委管，在藥品支付中涉及醫保的歸人社部管，藥品生產及質量管理又屬于食品藥品監管部門，等等。三醫加起來涉及的部門就更是眾多。
 
四年前，時任三明市副市長的詹積富有了一個新職位，三明市深化醫藥衛生體制改革小組組長。三明醫改邁開第一步，這個剛剛成立的新部門，卻有著和醫改相關的其它部門都望塵莫及的權力。
 
有了統一的指揮棒，就不怕形不成合力。那么，改革要向何處去呢？中央深改小組第十一次會議曾提出，要堅持公立醫院公益性的基本定位，破除公立醫院逐利機制。福建三明按照三回歸的目標發力：讓公立醫院回歸公益性質、讓醫生回歸看病角色、讓藥品回歸治病功能。一方面，當地政府明確自身的辦醫責任，拿出真金白銀投入公立醫院建設和重點學科發展等；另一方面就是向虛高的藥價開刀。
 
看病越來越貴，這里面的一個核心矛盾就是買單的點不了菜。按理說，掏錢的人是最有動力壓縮成本的，可他偏偏做不了主。而為你開藥的人卻可能因為開的藥貴、開的量多而受益。這看病的費用怎么能輕易降下來呢？
 
為此，2013年，三明市實行三保合一，將城鎮職工醫保、居民醫保、新農合三類醫保經辦機構整合成新的醫管中心，并賦予它許多新的權力，包括藥品集中采購、醫療服務價格調整、醫療行為監管等。
 
有了采購權以后，醫管中心會把市里所有公立醫療機構打包，并聯合其它一些城市，統一進行聯合限價采購，以量壓價，低價中標。藥品耗材從出廠到進入醫院，中間只有一個物流環節，整個流程只能開兩次發票，原有利益鏈條被切斷。同時，實行一個品種兩個規格，防止醫生在同樣的藥品下選擇有回扣的品種。
 
在藥品流通新的鏈條中，醫院和供藥方之間不再有直接的資金往來，它們現在只需要“點菜”，也就是我需要哪些藥和耗材，把通用名報給醫管中心即可。這樣的改革到底能擠出多少藥價中的水分呢？根據三明提供的數字，目前，藥品價格總體下降30%。再加上三明市把藥品進入醫院后的15%加成也全部取消，患者負擔有所減輕。
 
藥價雖然降了，但阻力也隨之而來。因為三明的采購體量小，還不到全國的千分之一，議價能力較差。一些藥企不愿為了三明放棄全國，甚至出現了部分優質藥品退出三明市場的情況。
 
為了打破孤島效應，三明已與部分城市形成了采購聯盟，爭取以量換價，但進一步改革的空間會有多大，仍需博弈。
 
藥價降了，醫院和醫生的收入難免降低，這會不會影響到醫生的積極性呢？三明醫改考慮到這一點，醫藥和醫療改革聯動進行。
 
前面說到，新的醫管中心被賦予很多新權力，除了采購權，還有從物價局并過來的調整醫療服務價格的權力。從藥價中擠出了水分，實現了扭虧為盈，醫管中心就有錢來補貼醫療服務。像是手術、診察護理，所有這些體現醫護人員勞動價值的，收費都隨著醫保基金的結余而陸續提高，他們稱之為“騰籠換鳥”。
 
“騰籠換鳥”讓醫院的收入結構發生了大幅度變化。以三明市將樂縣醫院為例，改革前，藥品耗材收入占總收入的六成左右，醫務性收入只占四成。到2015年，這一比例則顛倒為四六開。2016年1到11月份，醫務性收入進一步上升到71.1%。伴隨著收入結構的調整，三明市對醫務人員的薪酬制度也進行了顛覆式的改革，推行全員目標年薪制，舊有的逐利機制被徹底廢除。
 
破除逐利機制，要砍掉的只是不正當的利益，對醫務人員的勞動價值反而要格外尊重。參照國際慣例，三明制訂的年薪標準是當地社會崗位平均工資的兩到三倍。以尤溪縣醫院為例，2015年，該院人均年薪11.6萬，相當于尤溪縣事業單位干部職工平均崗位工資的2.5倍。
 
記者了解到，并不是所有的醫生都能全額拿到目標年薪，但總體上，醫生的陽光收入平均比改革前翻了一番以上。而收入來源的變化也在直接影響醫生的診療行為。
 
從藥價中擠出來的水分，除了用來補貼醫療服務價格，醫管中心還用來擴大報銷范圍，提高報銷比例等。比如說，雖然以前掛號費大多只有幾塊錢，現在門診診察費提高到18到48元不等，但醫保報銷標準也相應提高到18元。只掛普通號的話，并不會多花錢。基金有結余的話，還會對部分符合條件的患者進行額外的補助，進一步減輕患者的負擔。
 
福建三明打破原有的醫療管理和運行格局，進行三醫聯動的改革探索，比如改革醫保的支付制度，實行按病種付費，醫生就不會輕易開出大處方，同時要切斷藥品與醫院的利益鏈條，這樣都會大大減輕患者負擔，也使醫院、醫生、藥品向該有的定位逐步回歸。目前三明醫改已經開始從市到村進行“四級聯推”，并在福建省內逐步推廣。醫藥衛生改革涉及到的部門很多，涉及到的利益主體也多，如何“握指成拳，合力攻堅”，需要不斷深入探索。