新版國家醫保目錄解讀：調高輔助用藥自付比例

醫藥網2月24日訊　2月23日，人社部發布《關于印發國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）的通知》（以下稱《通知》），正式公布2017年版國家基本醫療保險、工商保險和生育保險藥品目錄。
 
華中科技大學同濟醫學院藥品政策與管理研究中心研究員陳昊認為，新版《醫保目錄》納入了一定數量的2007年后批準上市的新藥，目錄總體寬松，符合此前的預期，準入條件放寬，各省可以通過調整報銷比例來保障基金平穩運行。
 
1、收載藥品數增幅約15.4%
 
新版目錄中，西藥和中成藥部分共收載藥品2535個，相比2009年版目錄增加了339個，增幅約15.4%。其中西藥部分1297個，中成藥部分1238個（含民族藥88個）。中藥飲片部分未作調整，仍沿用2009年版藥品目錄的規定。其中僅限工傷保險基金準予支付費用的品種5個；僅限生育保險基金準予支付費用的品種4個。
 
西藥甲類藥品402個，中成藥甲類藥品192個，其余為乙類藥品。基本醫療保險基金支付藥品費用時區分甲、乙類，工傷保險和生育保險支付藥品費用時不分甲、乙類。
 
2、同步確定45個擬談判藥品
 
人社部也將探索建立醫保藥品談判準入機制，符合條件的藥品納入醫保支付范圍，名單另行發布。據人社部官網消息，目前，經過專家評審同步確定了45個擬談判藥品，均為臨床價值較高但價格相對較貴的專利、獨家藥品。下一步，將確認企業是否具有談判意向后，向社會公布擬談判藥品名單并按相關程序組織談判。
 
記者發現，此前納入新特藥國家藥品價格談判的用于治療非小細胞肺癌的埃克替尼、吉非替尼也進入了目錄，為乙類藥品。貝達藥業發公告表示，進入醫保目錄將有利于產品銷售。
 
3、調高輔助用藥自付比例
 
《通知》要求各省（區、市）要按照藥品價格改革的要求加快推進按通用名制定醫保藥品支付標準工作，跟統籌地區可進一步完善醫療保險用藥分類支付管理辦法。對乙類藥品中主要其輔助治療作用的藥品，可適當加大個人自付比例，拉開與其他乙類藥品支付比例差距。
 
對于加快推進按通用名制定醫保藥品支付標準，陳昊表示：“現實態度是，淡化目錄的概念，在招標控費的情況下，醫院準入和支付標準才是企業關注的重點。加快推進按通用名制定醫保藥品支付標準的工作，極有可能面對的現實是各省紛紛把較低質量層次的全國最低中標價作為醫保支付標準的上限，企業應該理性坐下來認真思考接下來該如何應對了。”
 
在他看來，隨著一致性評價工作有階段性結果后，國家醫保目錄未來的方向會全面改正目錄為負目錄。這個工作的調整會受到一致性評價工作、醫療服務價格調整、醫藥分業、醫保支付方式改革、個人賬戶定位等諸多因素制約，也會是一個長期的過程。目前，企業要關注的最重要和最微觀層面的政策是各省針對目錄的支付標準形成的機制。
 
4、急需的目錄外藥品可備案
 
《通知》明確，對臨床緊急搶救與特殊疾病治療所必需的目錄外藥品，可以建立定點醫療機構申報制度，明確相應的審核管理辦法，并報上級人力資源社會保障部門備案。
 
5、地方目錄7月31日前發布，調整乙類藥品不超過15%
 
《通知》強調，各省（區、市）社會保險主管部門對《藥品目錄》甲類藥品不得進行調整，應嚴格按照現行法律法規和文件規定進行乙類藥品調整。各省（區、市）應于2017年7月31日前發布本地基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄。調整的數量（含調入、調出、調整限定支付范圍）不得超過國家乙類藥品數量的15%。其乙類藥品調整情況應按規定報人社部備案。
 
《通知》要求，各統籌地區在本省（區、市）基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄發布后1個月內執行新版藥品目錄，并按照有關規定更新納入基金支付范圍的醫療制劑清單。
 
6、重點監測用量大且不合理使用藥品
 
《通知》要求，各統籌地區根據轄區內醫療機構和零售藥店藥品使用情況，做好目錄內藥品對應工作，及時更新完善信息系統藥品數據庫。各省（區、市）要結合異地就醫直接結算等工作，加快應用《社會保險藥品分類與代碼》行業標準，建立完善全省（區、市）統一的藥品數據庫，實現省域范圍內西藥、中成藥、醫院制劑、中藥飲片的統一管理。
 
各地結合《藥品目錄》管理規定以及衛生計生等部門制定的處方管理辦法、臨床技術操作規范、臨床診療指南和藥物臨床應用指導原則等，將定點醫藥機構執行使用《藥品目錄》情況納入定點服務協議管理和考核范圍。建立健全基本醫療保險醫療服務智能監控系統和社會保險藥品使用監測分析體系，重點監測用量大、費用支出多且可能存在不合理使用的藥品，監測結果以適當方式向社會公布。