部分藥企兒童藥外禁內用 準入退出機制未與國際接軌？

兒童藥外禁內用調查
 
兒童作為弱勢群體，其專用藥品的監管和使用一直都是大眾關心的問題，南都記者六一假期后推出的兒童藥外禁內用調查首篇引發了各方關注。近日，南都記者就外國禁止或者限制的兒童藥品卻大肆在中國國內銷售的原因展開了調查。
 
部分藥企內控標準內外有別？
 
對于兒童用藥，臨床醫生遇到的問題除了兒童專用藥物品類偏少，兒童藥立法較少，國家藥典、藥品注冊管理辦法等相關法規都未對兒童藥做特殊規定外。一個不可忽視的問題，就是一些在國外已經被禁用或限制使用、或在國內一些學術刊物中時常被“點名”不良反應偏高的兒童藥還在國內暢銷。
 
艾暢（通用名：小兒偽麻美芬滴劑），作為跨國藥企強生在華的暢銷藥品，就是此類藥物其中的一種。來自drugs.com的數據顯示，該藥品僅在中國生產。在本次調查中，有廣州三甲醫院的醫生向南都記者提出了艾暢的問題。據該醫生介紹，艾暢在國外一些地方早已經被明確為6歲以下不能用，但中國目前仍被允許用于新生兒。
 
與艾暢類似，輝瑞旗下惠氏制藥有限公司研制用于緩解兒童感冒引起的咳嗽、流鼻涕等癥狀的惠菲寧（通用名：美敏偽麻溶液），在美國官網的說明書同樣顯示，不能用于4歲以下兒童，但在中國，該藥品的說明書顯示，2歲以上兒童即可使用。
 
對此，輝瑞方面給出的回應是，惠菲寧嚴格按照國家食品藥品監督管理局的相關規定，在說明書上對用法、用量、不良反應、禁忌、注意事項等做了詳細的說明與提醒。說明書中明確標明：2歲以下兒童禁用。2-6歲兒童服用前請咨詢醫師或藥師。
 
輝瑞方面還表示，公司擁有完善的藥物安全和不良反應事件的收集、統計、上報的流程和系統。一旦發現不良反應事件，會第一時間內反饋給全球藥物安全部門。同時，也會及時上報給國家相關監管部門。
 
而強生方面，并未就艾暢在國外的生產、適應人群和不良反應情況做更多的說明，僅表示：“艾暢在醫師的處方下，可適用于緩解0-3歲嬰幼兒由于感冒、枯草熱或其他上呼吸道過敏引起的鼻塞、流涕、咳嗽等癥狀。”
 
強生方面強調，一直以來，患者、消費者及其家屬的安全福祉都是該公司的首要責任。公司在全球范圍內一直嚴格遵守所在市場的相關法律法規，對公司產品安全性進行持續有效監測。另外，強生還稱其一直致力于與各方合作，共同推動兒童用藥安全的發展。
 
用藥終端只能“聽令行事”
 
“我們在開處方時肯定會盡量避免用國外已經禁用或限用的品種，但有時，在處理一些轉診病人時，我們還是會發現一些問題。”這是中山大學附屬第一醫院兒科副教授張洪宇給南都記者的說法。
 
他坦言，作為兒科醫生，有時很難找到真正安全的兒童用藥。以兒童腸胃用藥為例，一些被轉診過來的小孩，有的處方中就含兒童版嗎丁啉或嗎丁啉片劑，但這種藥物在美國則并未獲準上市（依照強生公司的說法，目前，雖然在美國私自售賣嗎丁啉屬于違法行為，但在美國的患者仍可通過向美國食品藥品監督管理局（FDA ）申請獲得多潘立酮類藥品）。
 
在被問及國外禁用或限用兒童藥為何頻頻在國內被使用的問題，南方醫科大學南方醫院藥學部教授劉世霆在采訪中向南都記者亦坦言：“國內兒科醫生對藥物的選擇性少”。
 
據其介紹，對于部分國內外標準差異的兒童藥品種，一旦在臨床使用中發現不良反應問題，兒科醫生通常會登錄專門的網站進行上報和評估，但需要長期和大量的證據去證明藥品的安全性問題，所以，修改藥品說明書或者限制藥品的使用范圍也是一個漫長的過程。
 
如果說，醫院終端因兒科醫生的專業 性 ，對 國外禁用、限用的兒童藥會有所 警 惕 外 ，那么，零售藥店在這方面，則缺乏內控。廣東醫藥零售行業協會副會長劉桂春在接受南都記者采訪時直言，零售藥店對兒童藥品的把控是根據國家藥監部門的政策行動。不會受到外國禁用或限用的影響。一旦國家藥監局下達指令要求下架某種藥品，零售行業才會依照指令對某一產品進行下架處理。
 
準入退出機制未與國際接軌？
 
在內外標準差異、用藥終端把控有待加強的情況下，我國兒童藥的不良反應已呈高發態勢。《2016年兒童用藥安全調查報告白皮書》顯示，我國兒童藥物不良反應率是成人的2倍。
 
而相比之下，在美國，兒童藥的準入和退出機制、用藥規范則相對完善。
 
據廣州領晟醫療科技有限公司CEO宋燕介紹，美國的兒童藥品的準入和退出機制基本跟成人藥物是一樣的，也需要經過pre- clini-cal，clinical phaseI/II/III；NDA，以及上市后的研究；只不過臨床前研究主要是毒理研究最好有幼年動物的毒理數據；臨床試驗要求入組相應年齡段的患者，如說明書中常提到的3個月以上，6個月以上，12歲以下等。退出機制則以藥物安全性的問題為多，通過考慮風險收益比，由FDA做出相關決定。
 
具體到用藥的各階段，也是需要根據具體藥物臨床試驗或臨床使用中的數據做支持。比如兒童最常用的退燒藥物對乙酰氨基酚和布洛芬，前者在年齡使用范圍為3個月以上兒童；而布洛芬就只能用于6月以上兒童。而這還不包括，美國兒童藥指南。這些指南一般以診治指南的形式發布，包括疾病臨床診斷和藥物治療，美國兒科協會（American Academ yofpediatrics，AAP）官網發布的指南最多，也最權威。
 
中國外商投資企業協會藥品研制和開發行業委員會一位總監在接受南都記者采訪時則表示，導致部分兒童藥“外禁內用”現象還可能存在以下兩個原因。一是，有些藥品在美國注冊了成人和兒童劑型，但可能只在中國上市了成人劑型，兒童的用藥量只是按照中國上市的成人劑型對照兒童體重來計算。如果后來在使用過程中，該藥品在美國的兒童劑型做了召回或限用，但因為兒童劑型沒有在中國注冊，相關的召回或限用就可能會不涉及中國。
 
還有一種情況是，通常情況下，一個跨國公司的兒童藥品種在美國等國被召回或限用或警示，該公司都會告知有上市這一品種的其余國家和地區的藥品監管機構。但至于其他國家和地區會不會跟進相關舉措，則需要根據每個國家和地區的要求和法律法規來執行。
 
“畢竟要讓一個兒童藥成功上市太難了，各地的用法和用量會有所差異，人種也可能存在差異。最終影響是否限用或禁用的因素，還是會基于涉事藥品在當地的不良反應監測數據。”該位總監如是補充。
 
利益也是繞不過的坎
 
其實，除了規章，利益或許也是一個繞不過的坎。
 
華泰證券（17.870， 0.08， 0.45%）2015年援引國家食品藥品監督管理總局南方醫藥經濟研究所的數據稱，兒童感冒藥中由于化學藥見效快，臨床效果穩定，占據了80%市場份額，這其中，強生旗下艾暢、泰諾分別占據了16 .1%、10 .4%的樣本城市兒童感冒藥化藥市場份額。
 
而依照中商情報網此前的預測數據，2015年中國兒童感冒藥市場就有望超過70億元。
 
廣東醫藥零售行業副會長劉桂春在接受南都記者采訪時則表示，國內老百姓（45.670， -0.80， -1.72%）的理念和認知水平比較低，比較注重于藥品的效果，并沒有過多的關心過藥品可能產生的副作用，為一些已經在國外被禁用或限用的兒童藥提供了生存空間。
 
他坦言，一些同步在中國和國外上市的兒童藥，在國外被禁用或限用后，在國內仍在使用，也存在著少數大的藥廠為了利益故意隱瞞的情況，甚至利用一些公關手段去掩蓋藥品的問題。